2018-08-24

Ketamina "Ketamine" ¿Una ayuda de "salvamento" para la depresión?

La ketamina, un anestésico ampliamente usado que también es un fármaco ilícito para el partido, ha adquirido un nuevo rol en los últimos años: el tratamiento de la depresión severa en personas que no han respondido al tratamiento estándar. Los investigadores lo han calificado como el avance más emocionante en el campo de la investigación de la depresión en el último medio siglo.

Una forma del medicamento, que se desarrolla como un aerosol nasal llamado esketamina, se encuentra en las etapas finales de las pruebas necesarias antes de que pueda ser aprobado por la FDA.


Todavía no ha sido aprobado por la FDA en ninguna forma para tratar la depresión, pero los médicos pueden, y lo hacen, utilizarlo "off label" para tratar la depresión y el dolor. Sin embargo, muchas preguntas sobre su seguridad y eficacia siguen sin respuesta.

"Aún queda mucho por aprender para poder usar la ketamina a gran escala", dice el profesor de psiquiatría de Yale Gerard Sanacora, MD, PhD, quien dirige el Programa de Investigación de la Depresión de Yale en New Haven, CT. "Pero parece ofrecer beneficios reales, incluso dirigidos al pensamiento suicida, que podrían salvar vidas".

Una respuesta rápida a la ketamina

El ocho por ciento de los adultos estadounidenses tienen depresión, una enfermedad a menudo debilitante y, en ocasiones, mortal. Las personas con depresión mayor tienen 20 veces más probabilidades de intentar el suicidio. La terapia de conversación y los medicamentos antidepresivos a menudo ayudan, pero tales tratamientos dejan a una de cada tres personas con depresión buscando más ayuda.

Ahí es donde interviene la ketamina. Entre aquellos con depresión resistente al tratamiento, un 50% estimado responde a la ketamina, dice el psiquiatra e investigador Carlos Zarate Jr., MD, jefe de la Rama de Terapéutica Experimental y Fisiopatología del Instituto Nacional de Salud Mental.

Y las personas que responden a la ketamina responden rápidamente. En una revisión de 10 estudios que Sanacora, Zarate y otros escribieron el año pasado, la ketamina disminuyó los pensamientos de suicidio dentro de un día, aunque el efecto fue temporal. Por el contrario, los antidepresivos comúnmente recetados generalmente toman varias semanas para comenzar a aliviar los síntomas, cuando funcionan.

La ketamina no tiene como objetivo las mismas actividades cerebrales que los antidepresivos, como la fluoxetina (Prozac), la venlafaxina (Effexor) y la sertralina (Zoloft). Más bien, bloquea un receptor llamado N-metil-D-aspartato o NMDA. ¿Por qué eso alivia la depresión para algunas personas? Los científicos no pueden decirlo con certeza.

"La mayoría de lo que sabemos proviene de estudios con roedores", dice Sanacora. "Con los humanos, probablemente haya muchos otros factores que contribuyen a la respuesta a la ketamina".

Sin acción de la FDA, sin embargo

La FDA permite que los médicos prescriban medicamentos aprobados "fuera de etiqueta" o para fines distintos de aquellos para los que fueron aprobados por primera vez. La ketamina es uno de esos medicamentos. La FDA lo aprobó como anestésico en 1970. Sus usos no aprobados no se han limitado al tratamiento de la depresión.

"Se ha usado durante décadas, incluso para el tratamiento del dolor y los cuidados paliativos", dice Zárate.

Su uso continuado, dice, muestra que su seguridad ha sido bien establecida, al menos para uso a corto plazo.

Pero, dice, "la investigación no ha seguido el ritmo de su uso clínico. Todavía sabemos muy poco sobre sus efectos a largo plazo en [el cerebro] u otras medidas de seguridad ".

Su promesa como tratamiento para la depresión, y la posibilidad de que los médicos la utilicen fuera de etiqueta, ha llevado a más medios a ofrecerla a personas con depresión resistente al tratamiento. En los últimos años, las clínicas que ofrecen IV de ketamina han surgido en todo el país, incluso en centros médicos académicos como la Universidad de Yale y la Universidad de California en San Diego.

Pero no existe una supervisión de la FDA sobre el uso de ketamina como tratamiento para la depresión, no hay una estimación confiable de la cantidad de clínicas que ofrecen dicho tratamiento, ni un estándar para el tratamiento. Y muchas clínicas no tienen psiquiatra u otro profesional de salud mental en el personal.

'No es fácil responder' al uso de Ketamina

El año pasado, Sanacora y varios colegas publicaron una declaración en una destacada revista psiquiátrica en respuesta a la "creciente demanda para el acceso clínico al tratamiento con ketamina y un número creciente de médicos dispuestos a brindarla".

Los autores abordaron la dosis de ketamina, la seguridad, el seguimiento de los pacientes después del tratamiento y otros problemas que quedan por resolver.

"Es una pregunta muy complicada y no hay una respuesta fácil", dice Sanacora sobre el uso no autorizado de la ketamina. "Nos dimos cuenta de que lo mejor que podíamos hacer para ayudar al campo era poner de relieve lo que sabemos, lo que no sabemos y lo que debería preocuparnos".

Muchas partes del tratamiento con ketamina requieren más investigación, como determinar la dosis ideal. Sanacora dice que muchos de los estudios se han presentado en conferencias médicas, pero aún no se han publicado en revistas revisadas por pares, lo que requeriría que investigadores independientes examinen los hallazgos.

En la Universidad de Minnesota, la psiquiatra Kathryn Cullen, MD, estudió el impacto de la ketamina IV en adolescentes con depresión resistente al tratamiento. Diseñar el estudio presentó muchos desafíos porque se sabe muy poco sobre la mejor forma de usar ketamina.

"¿Cuál es el horario de dosificación correcto? ¿Cuántos tratamientos deberían recibir? ", Se preguntó Cullen, profesor asociado y jefe de psiquiatría de niños y adolescentes.

En su pequeño estudio, que se publicó en junio, 13 adolescentes recibieron seis ketamina IV durante 2 semanas. Cinco de ellos mejoraron, al menos temporalmente. Pero el estudio planteó más preguntas de las que respondió, dice Cullen.

"¿Cómo lo hacen en el futuro? Hay muchas preguntas sobre la seguridad y eficacia a largo plazo que realmente no podemos responder porque los estudios no se han realizado ", dice.

Potencial de Abuso de Ketamina

De particular preocupación para los padres de los participantes: el potencial de abuso de ketamina. Incluso en dosis clínicas, el medicamento a veces produce efectos secundarios psicodélicos de corta duración como euforia, alucinaciones y experiencias extracorpóreas. Esos efectos lo han convertido en una popular droga de club.

En la calle, la dosis es mucho, mucho más alta que la que usamos para tratar", dice Cullen, "pero la ketamina es una droga de abuso, y los padres me preguntan si sus hijos comenzarían a buscarla. No lo sé."

La ketamina también puede causar picos en la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Sin embargo, cualesquiera que sean los riesgos, pueden ser superados por los beneficios de detener la depresión rápidamente, dice Cullen.

"La adolescencia es un momento tan crítico para el desarrollo del cerebro", dice ella. "La depresión no tratada puede afectar a quién consideran como una persona: cómo se ven a sí mismos, cómo ven sus relaciones, cómo ven sus posibilidades".

En mayo, los resultados de dos ensayos clínicos recientemente completados demostraron que el aerosol nasal de esketamina, cuando se combina con otro antidepresivo, alivia rápidamente los síntomas en pacientes con depresión difícil de tratar. En un segundo estudio en pacientes de edad avanzada, la esketamina mostró una gran promesa, pero no alcanzó los objetivos del estudio.

En un estudio publicado en julio, los investigadores, incluido Sanacora, informaron que la esketamina ayudó a aliviar la depresión en pacientes con alto riesgo de suicidio.

"Con toda probabilidad, la FDA revisará la esketamina en el futuro cercano", dice Sanacora, quien recibió fondos de investigación de Janssen Pharmaceuticals, que fabrica el medicamento.

Centrándose en los positivos de la droga

Mientras tanto, Zárate ha puesto la mira en otra posible terapia relacionada con la ketamina. Cuando toma ketamina, su cuerpo la descompone en dos docenas de subproductos diferentes, llamados metabolitos. Zarate y sus colegas ahora están centrando su investigación en uno de esos metabolitos, que parece ofrecer los efectos antidepresivos de la ketamina sin sus efectos secundarios o su potencial de abuso.

"Nos acercaremos a la FDA con suerte en algún momento de este año y comenzaremos estudios con suerte el próximo año", dice Zárate. "Si la ketamina llega al mercado, y por supuesto parece muy prometedora, eso allana el camino para nuevos tratamientos similares a la ketamina sin los efectos secundarios".

En Yale, Sanacora está estudiando si la ketamina puede hacer más que aliviar los síntomas de la depresión. Él dice que la droga parece cambiar temporalmente ciertas conexiones en el cerebro. Durante ese período, sugiere, los pacientes difíciles de tratar pueden ser más propensos a beneficiarse de enfoques como la terapia cognitiva conductual, lo que puede ayudarlos a evitar una recaída.

Sanacora también está trabajando en un estudio que comparará la ketamina con la terapia electroconvulsiva (TEC), que él llama el estándar de oro para la depresión resistente al tratamiento. Su investigación todavía está en las primeras etapas.

La emoción sobre el potencial de la ketamina debe atenuarse con precaución debido a cuánto queda por aprender, dice Zarate. Y por lo menos en el futuro previsible, debería ser un último recurso, después de que otros tratamientos hayan fallado.

"Es importante que las personas primero prueben medicamentos aprobados o que hablen de terapia, incluso ECT, antes de considerar la ketamina", dice Zarate. "No deberíamos traerlo demasiado pronto en el curso del tratamiento".



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